kšoceń 1 wót 5: wubranje wudaśa abo pśistupa
Wupołńśo wšykne pominane póla.
produkt: .
płaśizna na lěto: .
pśigronjenje: .
titel: .
pśedmě / Vorname: .
swójźbne mě / Nachname: .
kraj / Land: .
droga a numer domu / Straße und Hausnummer: .
.
město abo wjas / Ort: .
postowy numer / PLZ: .
telefon: .
e-mailowa adresa: .
rytmus zapłaśenja: .
wiza zapłaśenja: .
pŕedmě / Vorname: .
familijowe mě/ Nachname: .